第22回在宅医療推進フォーラムの申込み

参加方法必須

・資料集は、当日配布します。ウェブでのダウンロードは、アーカイブ配信開始後から可能です。

・応募多数の場合は抽選となります。
抽選結果は、フォーラム開催の2週間前までに送付する「参加証」に表示します。

・途中入退室はできません。同時に開催されるメイン会場(7階)のプログラムには参加できませんのでご注意ください。

基本情報

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送付先について

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